专业

□涉农   ☑非涉农

年级

班级

一年级

XX机电

入学

时间

2016年9月

家庭成员情况

姓  名

年龄

与本人关系

工作或学习单位

张三父亲

XX

父子

XX单位

张三母亲

XX

母子

务农

张三哥哥

XX

兄弟

务工

家庭经济状况

户籍所在地

☑农村     □县镇

□县城     □城市

主要

收入来源

务农/务工/工资

家庭住址

按身份证或户口簿填写

邮编

联系电话

12345

54321

家庭人口总数

A

家庭年收入

X元

人均年收入

X/A元

申请助学金的主要理由

因……原因，家庭经济困难。

                申请人签名：张三    　  家长签名：张三父亲　　　

         XX 年　　XX月　　XX日

班级审核意见

         班主任签字：       　                  

           年　　月　　日

学校审核意见

负责人：　　　公章　                

年　　月　　日

同级资助部门公示结果

负责人：　　　公章　                

年　　月　　日